ニートや引きこもりの自立を支援するNPOです
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ニート
引きこもり
農業支援
減量
その他・レクリエーション系
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歳
生年月日:
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例)2000/01/01
性別:
※
男性
女性
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〒:
例)651-2402
住所:
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選択してください。
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携帯番号:
例)090-1111-2222
TEL:
※
例)078-983-7276
FAX:
例)078-983-7276
Eメール:
※
Eメール(再):
※
<連絡先が上記内容と違う場合は以下に連絡希望先を記入ください>
連絡先氏名:
ふりがな:
連絡先電話:
連絡先〒:
連絡先住所:
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連絡先Eメール:
<連絡が必要な場合のその手段とお時間を指定ください>
連絡手段:
電話
Eメール
郵便
お電話の場合の
連絡希望時間帯:
午前中
12時〜18時
18時以降
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について
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